Accéder à votre dossier médical

Les modes de communication :

Vous pouvez demander des copies du dossier médical ou venir le consulter sur place

Vous formulez votre demande par écrit en adressant soit un courrier, soit un mail à l’adresse suivante direction@ch-ple.fr, en joignant une copie de votre pièce d’identité.

Dans le cas d’une consultation sur place, un rendez-vous vous sera proposé et vous pourrez vous faire accompagner par le médecin de votre choix (hospitalier ou extérieur). Vous pourrez demander les copies des documents consultés.

Monsieur le Directeur

Centre Hospitalier

23 avenue de Rambault

14130 PONT-l’EVEQUE

Tél : 02.31.65.31.65

Les modalités à remplir :

Les pièces justificatives

Si la demande porte sur votre propre dossier médical, vous devez fournir la copie d’une pièce justifiant de votre identité (carte d’identité, passeport ou permis de conduire).

Si la demande porte sur le dossier médical d’un tiers, vous devez joindre :

– la copie d’une pièce d’identité (carte d’identité, passeport ou permis de conduite),

– la copie du livret de famille et/ou copie de l’intégralité de l’extrait de l’acte de naissance si le patient est mineur et si besoin d’une copie du jugement de divorce,

– la copie de l’ordonnance du Juge des Tutelles si le patient est placé sous régime de tutelle.

Si la demande porte sur le dossier médical d’une personne décédée, vous devez joindre :

– la copie de votre carte nationale d’identité,

– les pièces justifiant votre qualité d’ayant-droit (copie d’extrait d’acte de naissance et/ou copie de l’acte de notoriété),

– la copie de l’acte de décès.

Vos coordonnées doivent être indiquées dans votre demande : nom, prénom, adresse et numéro de téléphone.

Facturation

Conformément à la réglementation en vigueur, la consultation sur place est gratuite. Seuls les coûts de reproduction et d’envoi sont facturables au demandeur selon les modalités suivantes :

ü Photocopie : 0,20€/feuille

Le recommandé AR est à votre charge selon le poids du pli. En cas d’envoi, un courrier accompagnera l’envoi de votre dossier annonçant le montant de la facture à régler, celle-ci vous parviendra ultérieurement.